《三门峡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)付费工作方案》政策解读材料

发布日期:2021-02-24 10:06 浏览次数: 字体:[ ]

 一、开展DRG付费工作的必要性。

  医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆,是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制,在综合医改中起着基础性的作用。今年2月,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)提出,“大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。”医保支付制度改革已上升为国家战略。

  在众多支付方式中,按疾病诊断相关分组(以下简称DRG)付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一,是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则对住院病例进行分组,医保基金和患者个人按照同病组同费用原则,向医院支付医疗费用的付费方式。

  二、我市DRG付费工作的目标。

  按照国家“五个一”(即制定一种标准、完善一系列政策、建立一套规范、培养一支队伍、打造一批样本)要求,充分发挥医保支付的激励约束作用,逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费体系。

  三、DRG付费所遵循的原则。

  (一)保障基本,提高基金使用效率。坚持基金收支预算管理,完善医保付费总额控制,开展DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求,建立激励约束机制,促进医疗卫生资源合理利用。

  (二)统筹协调,形成改革工作合力。坚持医疗、医保、医药“三医”联动,统筹协调定点医疗机构、社会力量及其他相关部门共同参与,共同推进我市DRG付费省级试点工作。

  (三)公开公正,建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开,结合我市实际,建立DRG分组、权重和费率的动态调整维护机制。

  (四)夯实基础,积极稳妥推进工作。通过先期模拟运行,做好有关基础数据的规范化管理,提升医保精细化管理水平,促进定点医疗机构提升绩效、规范行为,积极稳妥推进DRG实际付费。

  四、DRG付费工作的重点任务。

  (一)采集报送医保信息。按照国家制定的医保信息采集标准,采集我市二、三级定点医疗机构前三年住院病案首页和参保人员住院医疗费用等基础数据,按时报送。

  (二)明确改革实施范围。综合考虑病案首页质量、临床路径管理、信息系统建设、医疗机构管理等因素,进行全面评估,分批将我市二级以上定点医疗机构纳入DRG付费范围。

  (三)组织开展相关培训。根据工作需要组织开展我市相关培训,重点培训相关基础技术、病案质量、信息系统,以及DRG付费分组、权重、费率和付费管理的技术路径等。

  (四)规范医保基础编码。按照国家医保局制定的疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等编码,以及病例信息采集标准,完善医保业务系统;定点医疗机构规范住院病案信息、医保收费信息,完善信息支持系统,做好与医保业务系统及DRG付费系统对接。

  (五)提高病案首页质量。按照病案首页填写规范,加强与定点医疗机构的沟通协调,通过软件系统技术筛查和现场审查相结合的方式,查找住院病案首页填写中存在的问题,持续提高病案首页填报质量。

  (六)确定我市DRG分组。按照国家统一制定的DRG分组技术规范要求,完成DRG细分组及校正,并建立动态维护机制。

  (七)确定付费总额、费率。根据历史住院病人医疗费用和医疗成本情况,结合医保基金支付能力和医疗费用合理增长幅度,确定DRG付费总额,各DRG病组的权重、费率。

  (八)制定相关配套政策。根据我市实际情况,制定DRG付费实施细则等配套政策,不断健全我市DRG付费体系,逐步扩大付费覆盖范围。

  (九)加强定点医疗机构管理。以DRG分组技术为支撑,有针对性地加强对定点医疗机构的管理。

相关连接http://www.smx.gov.cn/pageView/article.html?pageNum=1&lmid=4495&wzid=795289&rlmid=4021


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